Nem jobb a helyzet az összesített daganatos statisztikák tekintetében sem. Az etiológiai tényezők közül elsősorban a dohányzás, az alkohol szerepe emelhető ki (a nem dohányzó és a nem alkoholizáló egyének 1-es rizikófaktorával szemben az önpusztító életmódot folytatók rizikófaktora 195), de fontos szerep jut a környezeti ártalmaknak, a rossz szájhigiénének és egyes vírusoknak is.

A magas halálozási arányszámért leginkább a betegek késői stádiumban történő jelentkezése a felelős. Előrehaladott stádiumban (III-IV) a prognózis már igen rossz, a terápiás beavatkozások hatása kevésbé sikeres.

Nagy hangsúlyt kell tehát fektetnünk a primer és szekunder prevencióra. Ez gyakorlatilag a dohányzás és az alkoholizmus visszaszorítását, valamint a daganatok korai felismerését jelenti.

Több megjelent közlésből az tűnik ki, hogy a normál populáción végzett szűrővizsgálatok nem vezetnek a várt eredményre. Felmerült viszont, hogy a veszélyeztetett népesség vizsgálata - a szájüregi léziók kiszűrése szempontjából - eredményesebb módszer.

Természetesen fontos a terápiás eszköztár fejlesztése is, de az elődleges cél a veszélyeztetett populáció kézbentartása, az iskolákban kifejtett, eredményesebb dohányzásellenes propaganda. Mindehhez szükséges a média és a szakmapolitikai célok erőteljesebb támogatása.
Kulcsszavak: Szájüregi daganatok, etiológia, epidemiológia, szűrővizsgálatok.


Bevezetés

A Dental Hírek Szerkesztősége azzal a felkéréssel tisztelt meg bennünket, hogy a szájüregi daganatokról írjunk három részből álló cikksorozatot. A feladatnak örömmel eleget téve, a következő felosztásban kívánjuk munkánkat közölni:

I. rész A szájüreg, a fej, a nyak daganatainak általános jellemzői, etiológiai, epidemiológiai kérdések, a magyar és európai viszonyok összehasonlítása.

II. rész A szájüreg, a fej, a nyak daganatainak részletezése, patológiai és klinikai jellemzése.

III. rész Prevenció, terápiás kérdések.

A szájüregi daganatos megbetegedésekről már sokszor, sok helyen írtunk, mégsem tudtuk eléggé felhívni a figyelmet erre az egyre súlyosbodó kérdésre. A szájüregi rákok csak a folyamat végét, a legrosszabb eseteket jelentik. Amíg a beteg ide eljut, legtöbbször hosszú ideig hatnak a károsító, illetve önkárosító tényezők, bár ez az idő mostanában egyre rövidebb. Erről az "egyre rövidebb időről" kívánunk most írni, bemutatni a hazai önpusztítás néhány objektív adatát.


Terminológia

A "szájüregi daganatok" elnevezés napjainkban már nem felel meg teljes mértékben a követelményeknek, mert mind a diagnózist, mind a kezelést a szájüregre szűkíti le. Ezek az elváltozások azonban nem tekinthetők csak szájüregi problémának, hiszen például a nyelv vagy a sublingualis daganatok ráterjednek a szomszédos szövetekre, képletekre, tehát az elsődleges tumor határai nem vonhatók meg a szájüregen belül. A primer daganatokat csak nyaki metastasisaikkal együtt lehet kezelni. A helytelen nómenklatúra diagnosztikai és terápiás tévedéseket is okozhat.

A kulcscsont és a koponyaalap közötti terület onkológiai szempontból egységes. Az itt lévő szervek daganatos betegségei nem veszik figyelembe a különböző szakterületek (szájsebészet, fül-orr-gégészet, sebészet, bőrgyógyászat, szemészet, olykor idegsebészet) kompetenciájának határait, kiindulási régiójukon gyakran túlterjednek.

A "maxillofaciális" tájék alatt az arc, az állcsontok, a szájüreg és a nyak területét értjük. A "maxillofaciális" daganat kifejezés tehát már szélesebb területet ölel fel, de véleményünk szerint a legátfogóbb és a magyar szaknyelvben leginkább megfelelő meghatározás a "fej-nyak daganat" terminológia.

A terminológiai problémák ellenére a magyarországi statisztikai adatok, felmérések a "szájüregi daganatokról" szólnak, így ellenérveink mellett most megmaradunk ennél az elnevezésnél.


Általános jellemzők

A fej-nyak daganatok bizonyos általánosan jellemző tulajdonságai nélkül nehéz megérteni a kezelési elveket, melyek a komplex terápia minden alkotóelemére vonatkoznak.

- Az esetek többségében adott a könnyű és gyors diagnózis lehetősége. Ez vonatkozik arra is, hogy a próbakimetszés egyszerű.
- A tumor felfedezésétől (megpillantásától) számítva elvileg néhány napon belül a biztos szövettani diagnózis is rendelkezésre áll.
- A fej-nyak nyirokrendszerének köszönhetően az itt képződött rosszindulatú daganatok többségének áttétei hosszabb időn keresztül a clavicula felett maradnak, ezért a primer tumorral együtt, egy ülésben eltávolíthatók, vagy más módszerrel, de együttesen kezelhetők.
- Nemcsak a daganatos elváltozás, de ennek az eltávolítása során létrejött torzult állapot is szem előtt van, rögtön látható. Így az utóbbi évek során ezen a területen is fokozottan előtérbe került a helyreállító és funkcionális szemlélet. Ez egyrészt azt jelenti, hogy a nagy kiterjedésű daganatok is eltávolíthatók, mert a sebészi rehabilitáció (ahogy később részletezzük) azonnal, egy ülésben elvégezhető. Másrészt a komplex daganatkezelés újabb módszerei segítségével egyes esetekben elkerülhetők a nagy kiterjedésű szövetrészek feláldozásával járó műtétek. Így a funkció és a későbbi életminőség szempontjából fontos képletek megtarthatók vagy azonnal pótolhatók.
- A kezelés hatásossága legtöbbször szabad szemmel nyomon követhető, az esetleges tumorrecidíva hamar észlelhető.
- Ma még közös jellegzetesség az is, hogy a kedvező lehetőségek ellenére sajnos a betegek nagy része későn kerül a megfelelő ellátást biztosító intézetbe.


Epidemiológiai, mortalitási adatok

A szájüregi daganatok csoportja, gyakoriságukat tekintve, egyike a legdinamikusabb növekedést mutató daganatfajtának. Amíg Magyarországon 1948-1999 között a daganatos halálozás "mindössze" 2,8-szorosára emelkedett, az ajak, a szájüreg, a garat daganatai által okozott halálozás 1948-hoz képest közel 6-szorosára, 1970-hez viszonyítva 4,5-szeresére, 1980-hoz viszonyítva 2,5-szeresére, de még a 90-es évek folyamán is mintegy 70%-kal emelkedett.

A KSH adatai szerint 1999-ben a magyarországi daganatos halálozás
34 255 (340/100 000 lakos) volt; a helyzet a férfiaknál súlyosabb (19 227 haláleset, azaz 400/100 000 lakos), mint a nőknél (15 028 haláleset, azaz 285/100 000 lakos). Ezen belül az ajak, a szájüreg, a garat daganatai 1999-ben 1361 férfi (28,2/100 000 lakos) és 257 nő (4,9/100 000 lakos), mindösszesen 1618 személy (16,1/ 100 000) halálát okozták. 2001- ben a szájüregi daganatban meghaltak száma 1737 volt.

Az összes daganatos halálozást tekintve a férfiak és a nők aránya 1,27:1, a szájüregi daganatok csoportjában ugyanez az arány 5,3:1 volt. Ami a kor szerinti megoszlást illeti, mind a férfiaknál, mind a nőknél a halálesetek túlnyomó többsége 40 éves kor felett, különösen 45-65 év között fordul elő.

Ezeket a szomorú adatokat támasztja alá La Vecchia és munkatársai összeállítása is, az európai daganatos halálozás országonkénti eloszlásáról. Ezek szerint Magyarország az összes daganatos halálozás tekintetében a férfiak esetében az első, a nők esetében a harmadik helyen áll. A szájüregi daganatok viszonylatában pedig a nők és a férfiak esetében is magasan az elsők vagyunk.


A szájüregi daganatok etiológiája

A dohányzás és az alkohol

Jelentős összefüggés mutatható ki az életmód és a daganatos morbiditás között. A következőkben azokról a szenvedélybetegségekről szólunk, melyek során kémiai rákkeltőkkel kerül a szervezetünk kapcsolatba.
Alkoholtartalmú - és egyéb szerves komponenseket tartalmazó - italok mértéktelen fogyasztását kockázati tényezőknek tekintjük a szájüreg, a nyelőcső, a gége és a máj rosszindulatú daganatainak kórfejlődésében.

A négy daganatféleség közül az első hármat sokan nem tekintik az alkoholtartalmú italok közvetlen hatásának, hanem - mivel az alkoholfogyasztók túlnyomó részben egyben erős dohányosok is - az alkoholtartalmú italok és a dohányfüst rákkeltő anyagai interakciójának.

A dohányfüstnek iniciatív, az alkoholnak promoter szerepet tulajdonítunk. Az alkohol különböző módon járul hozzá az orális rákok keletkezéséhez.
Az etanol fokozza a szájnyálkahártya permeabilitását, így növekszik számos karcinogén bejutása a sejtekbe. Az etanol közvetlen metabolitja, az acetaldehid valószínűleg helyileg keletkezik és fejti ki hatását.

A szájhigiéné szerepét bizonyítja, hogy mérsékelt mennyiségű alkohol fogyasztása után, a bakteriális dehidrogenázok hatására, jelentős mennyiségű acetaldehid mutatható ki a nyálban, mely háromnapos antibakteriális szájöblítő használata után szignifikánsan csökken. Ez megerősíti a rossz szájhigiéné etiológiai szerepét a szájüregi daganatok kialakulásában. Az alkoholistáknál a gyakori májbetegség csökkenti az aktív karcinogének lebomlását.

Dietz adatai szerint, ha a nem dohányzó, nem alkoholizáló egyének szájüregi rákra vonatkozó relatív rizikófaktorát 1-nek vesszük, akkor a dohányosoké 15, az alkoholistáké 13, amennyiben valaki dohányzik és iszik is, a relatív rizikófaktor multiplikálódik, tehát 13x15 (195) lesz. A fő etiológiai faktor a dohányzás és az alkohol, együttes fennállás esetén tehát ugrásszerűen megemelkedik a megbetegedés valószínűsége.
A sztomatoonkológiai szűrővizsgálatok adatai ezzel a riasztó ténnyel nem állíthatók párhuzamba. Hazánkban 1962 és 1992 között öt alkalommal végeztek ilyen szűrést. Különböző szerzők összesen több mint 34 000 embert vizsgáltak, de csak két esetben találtak rákos szájüregi elváltozást, precancerosisos elváltozást 4-6%-ban. A vizsgálatokat normál populáción, többször tüdőszűrő vizsgálatokkal együttesen végezték. A szűrések eredménye, illetve eredménytelensége kiáltó ellentétben áll a szájüregi rákok okozta halálozás gyors növekedésével.

Az ellentmondás magyarázatát - úgy gondoljuk - az etiológiai faktorokban kell keresni (dohányzás, alkohol, rossz szájhigiéné, lokális és általános környezeti ártalmak stb.). Nyilvánvaló, hogy az alkoholisták nem szívesen mennek el szűrővizsgálatokra, így a veszélyeztetett populációból az önkéntes, tüdőszűrő-vizsgálatokkal összekötött szűréseken közülük nem sokan lehettek jelen.

A szájüregi rákokban szenvedők vizsgálata során az alkohollal, a dohányzással, illetve ezek gyakoriságával kapcsolatban számtalan statisztikai adat áll rendelkezésünkre. A veszélyeztetett populáció (alkoholisták, dohányosok) körében végzett szájüregi onkológiai szűrővizsgálatokról viszont nem volt tudomásunk.

Ezért úgy határoztunk, hogy a fokozott rizikófaktorú népesség körében, addiktológiai osztályokon és hajléktalanotthonokban klinikánk munkacsoportja szűrővizsgálatokat fog végezni.

Ezeknek a szűrővizsgálatoknak az eredményei viszont már igazolták mind Dietz adatait, mind a magyarországi riasztó statisztikai számokat, illetve azokkal párhuzamba vonhatók. Röviden ezek az eredmények a következők voltak:

A férfiak 66%-a, a nők 45%-a vallotta be, hogy dohányzik és rendszeresen fogyaszt alkoholt. Ennek ellenére a vizsgáltak mindegyike láthatóan alkoholfogyasztó volt. Naponta átlagosan egy-két doboz cigarettát (húsz-negyven szál) és két-három liter bornak megfelelő alkoholt (>75 g alkohol) fogyasztottak.

300 vizsgált személy között nyolc rosszindulatú (később szövettanilag bizonyított) elváltozást találtunk, mely a vizsgált népesség 2,66%-át jelenti. 43 rákelőző állapotot észleltünk (14,33%) és 7 jóindulatú elváltozást (2,33%). Összességében tehát 19,33%-ban szűrtünk ki szájüregi elváltozást. Ezen belül a rosszindulatú daganatos személyek életkora 36 és 47 év között változott.


Egyéb okok

Humán klinikai vizsgálatok és állatkísérletek bizonyítják, hogy bizonyos körülmények között - a leadott dózis és a besugárzás idejének függvényében - a sugárzás daganatot okozhat.

A 70-es évek végén az Egyesült Államokban figyelték meg, hogy azoknál a fiatal felnőtteknél, akik csecsemő- vagy gyermekkorban valamilyen okból (megnagyobbodott thymus vagy a tonsillák, nyaki lymphadenomegalia, mastoiditis, sinusitis, keloid, tinea capitis, acne stb.) terápiás dózisú röntgenbesugárzásban részesültek, magasabb a fej-nyak régióban előforduló daganatok száma, mint a hasonló korú, irradiatióban nem részesített populációban. A daganatok 5-35 évvel a kezelést követően jelentkeztek, és rendszerint a pajzsmirigyet vagy a nagy nyálmirigyeket érintették. Másoknál hasonló okok miatt végzett, 6-22 évvel a röntgen- vagy gamma-besugárzást követően kialakult mandibula (ritkán maxilla) osteosarcomáról számolnak be.

A szifiliszes betegek magasabb szájüregidaganat-incidenciája miatt korábban kapcsolatot feltételeztek a két kórfolyamat között. Ma úgy gondoljuk, hogy a daganatok kialakulásáért a szifiliszes betegek (életmódjukból, szocioökológiai okokból eredő) fokozott cigaretta- és alkoholfogyasztása, alultápláltsága, rossz immunstátusa a felelős. A szifilisz világszerte háttérbe szorulásával ez a kérdés is lekerült a napirendről.

A mechanikus, krónikus irritációnak is szerepe lehet a malignus szájüregi daganatok kóroktanában. Tény, hogy a betegek 80-90%-ában elhanyagolt szájhigiénét, letöredezett fogakat, hibás, a nyálkahártyát, gingivát sértő, irritáló fogműveket találunk. Ez a szájstátus, sajnos, ma Magyarországon jellemző erre a betegcsoportra.

Silverman és Galante azonban rámutatnak, hogy bár az Egyesült Államokban kb. 20 millió ember hord kivehető fogsort, de a keményszájpad- és gingivacarcinoma együttesen sem teszi ki a szájüregi daganatok 11%-át, illetve a test összes tumorjainak 0,5%-át. Véleményük szerint tehát a mechanikus irritáció önmagában nem indokolja ezen lokalizációjú daganatok kialakulását.

Mezőgazdasági dolgozók, halászok, erdőmunkások, téli sportokat űzők nagyfokú ultraibolya sugárzásnak vannak kitéve, a fokozott expozíció mint az ajakrák magasabb előfordulási arányában mutatkozik. A döntően mezőgazdaságból, halászatból élő görög lakosság körében az ajakrák adja az összes szájüregi rák 60%-át.

A családi és genetikai hajlam hatása nem erős, de kétségtelenül létezik. Magyarázata valószínűleg a sejtciklus kontrolljában részt vevő gének polimorfizmusa és a kémiai karcinogéneket méregtelenítő enzimek kódolási hibája. Mai tudásunk szerint a daganatok genetikai megbetegedések. A génhibákon (pl. mutáció, amplifikáció, deléció) túl azonban kialakulásukban, növekedésükben és terjedésükben a genetikai állomány szerkezetét nem érintő (epigenetikai) változások is fontos szerepet játszanak. A szájüregi daganatok keletkezésében szerepet játszhat még az alultápláltság, alkoholizáló életmód vagy egyéb más betegség okozta immunszupprimált állapot (AIDS, transzplantáció utáni kezelés stb.), bizonyos vírusok, gombák jelenléte, valamint a hiányos táplálkozás is.

Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a szájüregi daganatok pontos etiológiáját, hasonlóan a test egyéb helyein előforduló rákok többségéhez, nem ismerjük. Bár a konkrét kockázati tényezőkkel tisztában vagyunk, a daganatok keletkezésének multifaktoriális, többlépcsős (iniciáció-promóció-progresszió) folyamatában a konkrét oki tényezőt, valamint a carcinogenesis "általános" okát nehéz megállapítani.

Világszerte rengetegen dohányoznak, alkoholizálnak. E szenvedélybetegek tápláltsága, általános állapota, immunstátusa, szájhigiénéje rossz. Nagy számukhoz képest (és ez a dohányosok egyik fő ellenérve) csekély azok száma, akiknél szájüregi daganat alakul ki. Valószínűnek látszik azonban, hogy a dohányzás, az alkohol, a bételrágás (India), a trauma (éles, letört fogak, rossz kivehető fogsorok, éles szélű hidak okozta mikrotraumák), a napfény ultraibolya sugarai (ajakrák) elősegítő tényezőként szerepelnek a szájüregi daganatok kialakulásában. Az etiológiai faktorok között nem győzzük eleget hangsúlyozni az alkohol és a dohányzás szerepét.


Megbeszélés

Az előzőek alapján feltehetjük azt a kérdést, hogy miért nálunk a legmagasabb a halálozási arány Európában?

1. Nem illik talán ilyen megállapítást tenni, de többek véleménye szerint, nálunk pontosabb a halálozási okok statisztikája, mint tőlünk keletebbre. Erről sok-sok olyan beteg sorsa révén meggyőződhettünk, akik Romániából, Ukrajnából vagy régebben Albániából kerültek hozzánk. Mivel ezt a véleményt nem tudjuk pontos adatokkal alátámasztani, nem is kívánunk továbbmenni ennek tárgyalásában.
2. A késői diagnózis viszont tény. Ha hosszú évekre visszamenően áttekintjük beteganyagunkat, ritka a T1 nagyságú daganat. Az első jelentkezéskor észlelt T2-T3-T4-es nagyságú elváltozások sokkal gyakoribbak. Itt a fő ok nem abban rejlik, hogy az orvosok nem ismerik fel a betegséget. A betegek hanyagolják el betegségüket.
3. Hosszú a várakozási idő a diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése között! Ez csak igen kevés esetben fordul elő (szerencsétlen körülmények összejátszása esetén), tehát ez az állítás nem állja meg a helyét.
4. Helytelen kezelési módot választanak az orvosok! Általában ez sem igaz, néhány kivétel minden betegségnél adódhat.
5. A betegek számához viszonyítva kevés az a szakember, aki a megfelelő ellátást biztosítani tudja! Ma még ez az állítás sem állja meg a helyét, mert ezekkel a betegekkel a maxillofaciális sebészeken kívül a fül-orr-gégészek, az onkológusok és az onkoradiológusok egyaránt foglalkoznak.
Itt azonban komolyan felmerül az orvosok alulfinanszírozottságának kérdése, hiszen anyagi okból többen (a legjobbak) hosszú évekig külföldön dolgoznak, vagy elhagyják a szakmát, jobban fizető foglalkozást választva.
6. Hiányzik a kezelés során az egységes szemlélet! Ebben már sok igazság van. Az a tény, hogy több szakma is ugyanazzal a betegséggel foglalkozik, magyarázhat bizonyos szemlélet, tudásbeli különbséget. Ez a különbség azonban végső soron kiegyenlítődik. Nem lehet még távolról sem azt állítani, hogy pl. a maxillofacialis sebészek jobbak, mint a fül-orr-gégészek, vagy fordítva. Egyes szakmák rivalizálása során persze lehetnek olyan vélemények, hogy "mi ebben jobbak vagyunk", de a mai lehetőségek korában ez nem sokáig tartható. Előfordulhat, hogy valaki egy adott műtétet színvonalasabban végez, de nagy általánosságban a jó vagy a hosszú távú eredményeket nem ez fogja meghatározni.
A "szemléletet", egy sebész szemléletét, vagy egy adott egység szemléletét (legyen az egy személy vagy egy jól szervezett team) tehetségük, lehetőségeik, tudásuk szabja meg. Ha a paletta széles, az jó a betegeknek, ha okosan választják ki az adott betegségre a megfelelő sebészi vagy más gyógymódot. Ahol ez nem történik meg, azt az osztályt - főleg a fiatalok - ott fogják hagyni. Elmondható ugyanis, hogy a fiatalokban általában még több a lelkesedés és a változtatni akarás.
7. Több ember betegszik meg, így a halálesetek száma is magasabb? Erre a kérdésre aránylag könnyű lenne válaszolni, ha tudnánk pontosan a morbiditási adatokat. Sajnos azonban ezek a számok nem pontosak - csak a halálozási adatok -, de a hozzávetőleges számok ismeretében is világos, hogy a megbetegedési arány igen magas és egyre növekszik.
Azt sem tudjuk pontosan, hogy hányan gyógyulnak meg, illetve lesznek tünetmentesek. Nincsenek országos, összefoglaló adatok, nem is lehetnek, hiszen még egy adott kórház betegeiről sem tudjuk, hogy melyikfajta daganatból, milyen kezelésre, hányan lesznek tünetmentesek és meddig. Sok felmérés, statisztikai adat létezik, de azok csak egy adott betegcsoportra és egy adott időre vonatkoznak. Tehát nem tudjuk a magyar statisztikai adatok alapján (az egész népességre vonatkozóan), hogy melyik daganat esetében, melyik módszer a legcélravezetőbb. Ezt csak a hazai és a külföldi eredmények széles körű összevetésével lehetne pontosabban megállapítani, de itt is nehézségekbe ütközünk, mert lehet úgy daganatmentessé tenni valakit, hogy a műtét vagy más kezelési mód okozta állapot (defektus, osteoradionecrosis, nagyfokú funkciókiesés stb.) a beteg további életét megkeseríti, fiatalon munkaképtelenné teszi. A tumorellenes kezelés eredményes volt, de az életminőség lényegesen romlott.

Nagyon kevés olyan tudományos munkát ismerünk, főleg hazánkban, ahol a hosszú távú daganatellenes kezelés eredményeit hasonlítják össze a túlélés életminőségével.

A kezelési lehetőségekre visszatérve a módszertani irányelvek adnak bizonyos eligazítást, de ezeket mindig az adott betegre kell vonatkoztatni. A módszertani irányelvek (szerencsére) nem kötelezőek, de a megírásukkor létező legmodernebb, az esetek többségében alkalmazható kezelési elveket foglalják össze.

Az egész kérdés lényegét, hogy "Miért halnak meg nálunk ilyen sokan szájüregi rákban?", csakis azzal tudjuk megválaszolni, mert "többen betegszenek meg nálunk, mint máshol".

Valószínű azért magas a halálozás, mert sok a beteg, hivatalosan több, mint a környező országokban. A válasz az életmódban, az alkoholfogyasztás és a dohányzás mértéktelen felfutásában keresendő. Mindkettő a fiatalokat mérgezi, jobban, mint Nyugat-Európában. Az alkohol és a cigaretta minősége (a kátránytartalma miatt) rosszabb, mint Nyugaton. Egyrészt, mert ezek a termékek ott nagyobb kontroll alatt tarthatók, másrészt mert jobb a minőségszabályozó rendszerük.

(Szakirodalom es szerkesztőségünkben megtalálható)